Le peeling, dermabrasion chimique de la peau, abrase les couches cutanées superficielles et stimule les cellules dermiques.
Cette technique de rajeunissement et d’embellissement cutané connaît un regain de popularité depuis la mise au point, ces dernières années, de produits chimiques sûrs et efficaces.
I) OBJECTIF
Le vieillissement cutané est le résultat d’une succession d’erreurs (vieillissement intrinsèque) et de dégradations secondaires dues à des agressions extérieures (vieillissement extrinsèque).
Au niveau du derme, se produit une accumulation d’altérations des constituants du tissu conjonctif aggravé par le stress oxydatif. Il s’ensuit une dégradation de l’élastine et une raréfaction des macromolécules du tissu cutané.
Les rides profondes ainsi que les affaissements cutanés sont d’indication chirurgicale.
Les rides dynamiques sont avantageusement traitées par le Botox. Les peelings ou dermabrasions cutanées chimiques sont destinés à éliminer les couches cutanées superficielles abîmées par le soleil, les agressions extérieures ( UV, rayons X, écarts de température, de taux d’hydratation, les changements d’atmosphère) et à stimuler la néo-collagénèse au niveau des couches cutanées profondes.
De nos jours, grâce à la grande variété et l’efficacité des peelings, il est possible d’obtenir une amélioration du grain de peau, un resserrement des pores de la peau, de traiter les tâches mélaniques, de traiter les lésions cutanées dues au vieillissement ou à l’héliodermie ( exposition solaire), les cicatrices, les ridules ou les rides plus profondes.
En fonction de l’intensité de la pénétration, de la destruction et de l’inflammation provoquée, le peeling est considéré comme un peeling superficiel, moyen ou profond.
Le peeling est dit light superficial peel quand seul le stratum cornéum est abrasé sans nécrose.
Le peeling est dit full superficial chemical peel quand il existe une destruction épidermique. Cette destruction épidermique va induire une régénération de l’épiderme.
Le peeling est dit medium-depth peel quand la destruction de l’épiderme est plus importante et que l’inflammation se propage au niveau du derme papillaire.
Le peeling est dit deep chemical peel quand le derme réticulaire est concerné par la réaction inflammatoire induisant une néo-collagénose importante.
Le choix du degré du peeling est fait en fonction des dommages cutanés à corriger : classification de Glogau ( I léger, II modéré, III avancé, IV sévère), du phototype du (ou de la) patient(e) et du désir du (ou de la) patient(e).
II) MODALITES PRATIQUES :
Le plus souvent, les peelings sont réalisés au cabinet médical sans anesthésie.
La formulation du produit est adaptée en fonction du type de peau et des lésions à traiter.
Un bilan général est seulement nécessaire en cas d’utilisation du phénol.
Les phases pré et post–peelings doivent être bien maîtrisés : bonne préparation cutanée, éviter les composants chimiques en post-peeling, bonne maîtrise pigmentaire.
Les suites sont fonction du produit utilisé et du type de peeling réalisé ( superficiel, moyen, profond).
Les suites sont très minimes en cas de peeling superficiels
Une desquamation survient entre le 2 ème et 4 ème jour en cas de peeling moyen. Ensuite une rougeur va évoluer pendant plusieurs jours.
Les risques pigmentaires sont importants en cas de peeling moyen ou profond. Ainsi une protection solaire et une préparation soigneuse est nécessaire. La classification de Fiztpatrick basée sur la richesse en mélanine de la peau est à la base du suivi pigmentaire.
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Code
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Description
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I
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Toujours coup de soleil, ne bronze jamais
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II
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Toujours coup de soleil, bronze un minimum
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III
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Coup de soleil modéré, bronze progressivement de manière homogène (marron)
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IV
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Coup de soleil minimaux, bronze toujours bien (marron clair)
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V
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Exceptionnels coups de soleil, bronze très bien (marron foncé)
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VI
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Jamais de coup de soleil, Bronze intensément (noir)
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III ) CONTRE-INDICATIONS
Les problèmes de connectivite, de troubles cicatriciels et de prise de isotrétinoine ( arrêt du traitement depuis moins de douze mois) sont des contre-indications aux peelings. Les antécédents de grossesse récente, de mélasma, de traitement oestrogènique et l’absence de volonté de se préserver du soleil laissent présager des problèmes pigmentaires.
IV) LES DIFFERENTS TYPES DE PEELING
A) PEELING SUPERFICIEL
Le but de ce peeling est d’obtenir un plus joli grain de peau, de resserrer les pores cutanés sans retrait social.
Le light peeling superficiel traite les couches cornées supérieures : c’est une exfoliation.
Le peeling superficiel concerne toutes les cellules épidermiques. Les produits utilisés sont des solutions d’acide glycolique (obtenu à partir de la canne à sucre) ou des solutions de TCA à 10-20%. Le produit est laissé en place jusqu’à l’obtention d’une réaction érythémateuse avec marbrure ( pas de desquamation ) ou jusqu’à l’obtention d’un blanchissement ou givrage (desquamation pendant deux à trois jours).
B) PEELING MOYEN
L’objectif des peelings moyens est d’obtenir une re-tension cutanée, un lissage des ridules ( contour de bouche et des yeux), une atténuation des cicatrices d’acné ( arrêt de Roaccutane un an avant le peeling) et un gommage des tâches pigmentées du visage ( post-grossesse, exposition solaire).
En ce qui concerne les tâches mélaniques, le peeling est d’autant plus efficace que la pigmentation est récente et superficielle.
Les peelings au TCA sont utilisés depuis plus de 70 ans. Zein Obagi en 1990 a décrit le New Peel ( premier peeling moderne contrôlant la profondeur de pénétration du TCA).
L’acide tri-chloracétique, TCA, est à la base des formules des peelings moyens. Le TCA est obtenu par distillation de l’acide nitrique fumant sur du chloral.
Le TCA se présente sous la forme de cristaux blancs, anhydres, hygroscopiques. Pour prévenir le risque cicatriciel, le TCA est toujours utilisé en solution de concentration inférieure à 50% ( risque cicatriciel). Ainsi, le plus souvent le TCA est utilisé en solution de concentration croissante de 18% à 35 %. La concentration est calculée en poids de cristaux de TCA par volume de solution. La solution est ensuite stockée dans des fioles en verre à l’abri de la lumière. Aucun bilan général n’est nécessaire du fait de l’absence de toxicité générale du TCA.
La peau est préalablement préparée à l’aide d’une crème à base de rétinol à 0.05%
La peau est nettoyée à l’acétone ou à l’éther
Le produit est ensuite appliqué et laissé jusqu’à obtenir le frosting désiré ( rose blanc, blanc lait, blanc compact, blanc gris). Une fois le degré de frosting obtenu, la peau est enduite de crème grasse ( pas de rinçage à l’eau). La profondeur du peeling dépend de la concentration du produit , du nombre de passage et du temps d’exposition.
Les soins post-peeling doivent être consciencieusement suivis. Dans les suites du peeling apparaît un œdème. La peau devient brunâtre et fripée en 48-72 h. Une desquamation va ensuite se former le 2ème 3ème jour. Des pulvérisations répétées d’eau sont réalisées dès le lendemain et de façon régulière par la suite en post-peeling. L’application de crème hydratante est ensuite réalisée. Une protection solaire post-peeling est ensuite nécessaire
Souvent plusieurs séances sont nécessaires
Les risques d’hypo-pigmentation sont très faibles. Les risques d’hyperpigmentation sont importants, aussi la phase pré-peeling et post peeling doit bien être maîtrisée. L’hydroquinone, l’acide kojique et azelaïque sont les agents dépigmentants les plus couramment utilisé dans ce but.
Des peelings moyens peuvent être obtenus en utilisant de l’acide glycolique concentré, la solution de Jessner ( 14 g de résorcinol, 14 g d’acide salycilique et 14 ml d’une solution à 85 % d’acide lactique dans un volume tel de solution de 95 % d’éthanol pour obtenir un volume final de100 ml. Cette solution est stockée dans des bouteilles protégées de la lumière . Cette solution peut être associée à du TCA.
La préparation pré peeling est importante.
Elle est commencée 10 jours avant le peeling.
Nous conseillons le Phytic cream le soir pendant 5 jours suivi de l’Enhanced cream le soir pendant 5 jours en cas de peau sensible.
Si la peau est déjà habitué à l’acide glycolique est conseillée l’application de l’Enhanced cream le soir pendant 5 jours suivi de Advanced cream le soir pendant 5 jours.
En post-peeling est appliquée le K ceutic jusqu’à la disparition des rougeurs, ensuite est repris l’Enhanced cream ou l’Advanced cream en fonction de la tolérance.
C) PEELING PROFOND
L’objectif des peelings profonds est d’obtenir un lissage impressionnant des ridules et rides cutanées ainsi qu’une re-tension cutanée de l’ensemble du visage. La phase de cicatrisation post-peeling est très impressionnante et un retrait social de 15 jours est indispensable.
Une concentration trop élevée de TCA comporterait un risque cicatriciel important. Aussi pour les peelings profonds d’autres substances sont utilisées.
Le Phenol est la forme hydroxylée du benzène. Théoriquement le phénol à 88% provoque une kérato-coagulation et bloque l’absorption ultérieure du produit. Plus dilué le phénol pénètre plus profondément et provoque une kératolyse (attention aux larmes durant le peeling).
La solution de Baker –Grodon est un mélange de 3cc de 88 % de phénol associé à 2 cc d’eau distillée, 2 gouttes d’huile de croton (épidermolytique) et 8 gouttes de Septisol ( diminue la tension de surface ). La concentration de phénol au final est de 50 à 55 %. La solution n’est pas miscible et doit être agitée périodiquement.
Un bilan hépato-rénal ( excrétion urinaire à 75%) et cardiologique ( absorption systémique et risque d’arythmie cardiaque) est nécessaire. Pour prévenir les risques de toxicité l’organisme doit être hydraté largement durant le peeling. Le peeling ne se fait que zone par zone ( 15 minutes par zone) afin de diminuer les risques de toxicité.
De nouvelles présentations permettent maintenant de réaliser ces peelings profonds au cabinet médical sans anesthésie générale.
Une fois le degré de frosting désiré obtenu, est appliqué ou non, sur la zone traitée, un pansement micropore à garder pendant une semaine. Le pansement augmente encore l’efficacité du peeling.
La peau est rouge plusieurs mois.
Le risque d’hypo-pigmentation est élevée en cas de peeling au phénol surtout pour les photypes foncés.
L’application de compresses glacée et la surélévation de la tête lors de la position allongée soulage la douleur. La protection solaire est bien entendu indispensable. L’application délicate d’eau et de savon permet de garder la zone traitée propre.La peau est généralement ré-épithélialisée au bout de 9 jours. Un maquillage est alors possible.
V) COMPLICATION POST-PEELINGS
Le risque cicatriciel est le plus grave.
Ainsi sont contre-indiquées toute personne ayant été traitées par Roaccutane ( sidération des glandes sébacées et inhibition de la collagénase) dans une période de moins de deux ans, toute personne ayant des antécédents de cicatrice chéloïde, d’antécédent de radiothérapie et de connectivite.
Les troubles cicatriciels éventuels devront être traités par massage et injection précoces de corticoïdes.
Avec le peeling au phénol des risques d’hypo-pigmentation existent. Ces problèmes d’hypo-pigmentation sont moins fréquents en cas de peau claire ( Fitzpatrick I ou II ).
Les risques d’hyperpigmentation existent suite aux peelings superficiels ou moyens. Une grossesse récente, un traitement oestrogènique, des antécédents de mélasma augmentent les risques d’hyperpigmentation. Une protection solaire et un traitement dépigmentant pré et post peeling seront alors nécessaires.
La survenue d’infection doit être prévenue par le lavage régulier du visage. En cas d’infection avérée celle-ci est traitée par acide acétique et antibiotiques.
Une éruption herpétique peut survenir en post-peeling. Une prophylaxie anti-herpétique est prescrite en cas d’antécédent herpétique de peeling profond. La surveillance post-peeling doit être rigoureuse.
Un érythème persistent peut être maquillé ou traité par dermocorticoïdes.