Rhinoplastie - chirurgie du nez

La rhinoplastie se pratique soit :
-  pour améliorer la ventilation nasale par ré-agencement des structures anatomiques internes (septum ou cornets inférieurs déviées ou épaissies) : c'est la rhino-septoplastie fonctionnelle
- pour corriger des malformations ou amputations nasales congénitales, post-traumatique ou post-tumorale: c'est la rhinoplastie reconstructrice.
- pour remodeler esthétiquement une pyramide nasale : c'est la rhinoplastie esthétique.

Lors de la consultation, le visage est analysé dans son entier. Il est essentiel de respecter l’harmonie du nez par rapport au reste du visage (menton, lèvres, front).
Ainsi, une rhinoplastie s’accompagne parfois d’une chirurgie du menton ou génioplastie de réduction, d'augmentation, d'avancée ou de recul.
L'association d'une rhinoplastie et d'une génioplastie au cours du même temps opératoire est une profiloplastie.

En cas de trouble de l'articulé dentaire, une chirurgie des maxillaires peut-être programmée.
Dans ce cas, un traitement orthodontique précèdera et suivra l'intervention chirurgicale.
Les modifications morphologiques chirurgicales de la pyramide nasale sont faîtes en tenant compte également de l’âge de la personne, de l'origine ethnique, de la structure des os et des cartilages, de l’épaisseur, de l’état de la peau et surtout des désirs du ou de la patient(e).

Ainsi une véritable rhinoplastie "à la carte" est discutée et programmée.

Le plus souvent, chez les occidentaux, la rhinoplastie réduit le volume et la projection de la pyramide ou de la pointe nasale : c'est la rhinoplastie de réduction.
Un remodelage peut-être effectué au niveau des différents éléments anatomiques de la pyramide nasale :
- dorsum ostéo-cartilagineux en cas de bosse,
- partie céphalique des crus latéraux et intermédiaires des cartilages alaires en cas de travail de pointe souhaité (affinement, régularisation),

- crus mésiale des cartilages alaires, queues des crus latérales en cas d'hyper-projection de pointe, (Pinocchio nose),
- résection et enroulement narinaire en cas de réduction narinaire désirée. Dans ce cas, une petite incision au niveau vestibulaire est nécessaire. Dans les suites, une petite cicatrice est alors à peine visible.
- En cas de hauteur de lèvre blanche excessive, une résection d'une petite hauteur de peau en corne de buffle est possible. Un raccourcissement de la lèvre blanche est ainsi obtenu ainsi qu’un aspect plus ourlée de la lèvre supérieure.
- L'angle naso-labial est travaillé essentiellement en jouant sur le bord inférieur ou caudal du cartilage septal. Ainsi l'ouverture de l'angle naso-labial est modulable. Chez la femme cet angle a une valeur idéale de 100 à 110 °. Chez l'homme, cette valeur  est de 90°.
La résection à ce niveau est triangulaire pour ouvrir l'angle et traiter les pointes tombantes.
La résection est quadrangulaire en cas d'exposition columellaire trop importante (distance narino-columellaire). La distance narino-columellaire normale est de 2 mm.

En cas d'excès cutané au niveau de la pyramide nasale, fréquent chez les personnes âgées, un rhino lift est pratiqué. Le rhino-lift permet la résection de l'excès cutané après incision au niveau de la ride horizontale sus-nasale. Cette technique a un important effet de rajeunissement.                                     

Le travail s'effectue, en général, par voie endonarinaire. Dans ce cas, aucune cicatrice n'est alors visible.Les fils de suture sont résorbés rapidement .                

En cas de déformation importante de la pointe ou du segment basal du nez , une voie d'abord externe ou trans-columellaire est pratiquée.

Parfois ( asiatiques, noirs, nez post-traumatique) une augmentation du volume ou de la projection de la pyramide nasale est désirée : c'est la rhinoplastie d'augmentation.
D'une manière générale, des greffons sont utilisés pour corriger :
- une ensellure nasale congénitale, post-traumatique ou post-chirurgicale,
- une hypoprojection de pointe,
- une aspiration columellaire (diminution de la distance narino-columellaire).
Pour ce faire, des greffons cartilagineux ou osseux travaillés, sont insérés simplement dans des loges de décollement ou suturés aux structures déjà existantes.      

Les greffons cartilagineux proviennent le plus souvent de la bosse, de la cloison, de la ou des conches( partie cartilagineuse du pavillon de l'oreille), des côtes.
En cas de défect plus important, des greffons osseux sont utilisés.
Le plus fréquemment, ces greffons sont prélevés au niveau de l'os pariétal ou de la crête iliaque.
L'os pariétal est souvent préféré pour sa proximité permettant une unité de site opératoire, pour sa stabilité et sa prédictibilité importante dûe à sa résorption quasi-nulle du fait de son origine membraneuse.

Le greffon iliaque, cortico-spongieux, est préféré pour le comblement de pertes de substance importantes et de cavités. Cependant de par son origine enchondrale la résorption post-opératoire est importante et impose une sur-correction.

Dans les suites de la rhinoplastie, la peau se redrape par rétraction autour de la nouvelle architecture ostéo-cartilagineuse sous-jacente après une période d’oedème et de cicatrisation de durée variable en fonction de chaque individu.
Environ six mois sont nécessaires pour obtenir cette cicatrisation et rétraction.
En cas de peau épaisse, l'obtention du résultat définitif est plus longue : la peau se rétracte plus difficilement du fait de son épaisseur.
Dans ce cas, les résections cartilagineuses et osseuses doivent être plus économes afin de préserver une charpente suffisamment solide pour soutenir  cette peau.
Une peau fine se redrape rapidement, mais les éventuels défauts sous-jacents seront plus facilement visibles.

Après les différentes résections ostéo-cartilagineuses et l'apport d'éventuel(s) greffon(s), une attelle de contention et de protection est placée sur la pyramide nasale. Des ecchymoses péri-orbitaires sont fréquentes malgré le soin apporté aux ostéotomies latérales.
L’obstruction nasale est fréquente dans les suites précoces, elle cédera rapidement spontanément ou sous traitement.
Le pansement est retiré à J +7: les contours de la pyramide nasale sont alors fortement oedèmatiés. Le résultat se dévoile ensuite progressivement, il sera quasi définitif à six mois.
Cette chirurgie, bien codifiée, donne exceptionnellement lieu à des complications per ou post-opératoires immédiates (anesthésie générale).

Dans 5 à 10 % des cas, des petites retouches peuvent être proposées, six mois après l'intervention, afin de parfaire le résultat en cas de petite(s) irrégularité(s) (reliquat osseux ou cartilagineux).
Ces reprises chirurgicales, le plus souvent réalisées sous anesthésie locale, ont des suites légères.

Avant d'entreprendre une rhinoplastie esthétique, il convient d’attendre la fin de la croissance normale du nez, c’est-à-dire quinze à dix-huit ans selon l'état d'avancement de la croissance et le sexe.
Une prise en charge partielle par le régime d'assurance maladie est possible en cas de rhinoplastie post-traumatique ou reconstructrice.

Le Dr Laudoyer, chirurgien plastique de la face et du cou, se tient à votre disposition pour de plus amples informations.